Улалили зуб мудрости болит голова

Что такое ботокс и геарулонка плохое и хорошее


Читать дальше

Tsp - бинты для запястья, бинты для коленей, пояса для пауэрлифтинга

Можно ли применять омегу 3 при хроническом гепатите с


Читать дальше

Золотистый стафилококк кишечника народными средствами

Сколько времени переваривается мясо в желудке человека таблица


Читать дальше

Нарушение выработки ангиотензина


пролечен зуб при этом сильные головные боли

За последние несколько лет мы получили доказательства того, что многие вмешательства оказывают независимый эффект при КБС. Это аспирин, статины, ингибиторы АПФ, инвазивная реваскуляризация, а также применение клопидогреля при остром коронарном синдроме.
В представленной редакторской статье, Селвин оценивает пользу пожизненного приема ингибиторов АПФ теми пациентами, кто уже получает остальные необходимые препараты, и у кого холестерин ЛПНП уже снижен при помощи статинов. Не ходим ли мы по кругу, применяя избыточную терапию?

Эжен Браунвальд (Eugene Braunwald, MD)

Всегда ли оправдано назначение ингибиторов ангиотензин превращающего фермента у пациентов с коронарной болезнью сердца?
Критические заметки.

9 Мая, 2002
MD Consult, Cardiology Perspectives.
www.mdconsult.com

Эндрю П. Селвин (Andrew P. Selwyn, MD)
Руководитель лаборатории катетеризации сердца, Госпиталь Гарвардской Медицинской школы, Бостон, США.
(Brigham & Women's Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts USA)

Ссылка по теме

Коронарная болезнь сердца (КБС) – одна из основных причин заболеваемости и смертности населения, особенно среди людей с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и атеросклерозом других крупных сосудов (почечных, сонных, периферических артерий). Врачи уже хорошо усвоили доказательства того, что снижение массы тела, прекращение курения, низкокалорийная диета и физические упражнения являются эффективными профилактическими мерами. В то же время, по результатам клинических исследований, однозначно доказаны назначение аспирина, гиполипидемическая терапия, контроль за артериальной гипертензией и гипергликемией, применение бета-адреноблокаторов после инфаркта миокарда, а так же реваскуляризация у больных с высоким риском [1,2]. Сейчас нам надо решить, насколько убедительны доказательства в отношении ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ), полученные в экспериментальных и клинических работах по изучению сосудистой реактивности и в крупных контролируемых исследованиях с клиническими конечными точками, такими как HOPE («ХОУП») – «Исследование по оценке профилактики сердечных событий» [3].

HOPE – хорошо спланированное исследование с клиническими конечными точками по применению рамиприла у пациентов с симптоматическим атеросклерозом. В этой работе было убедительно продемонстрировано существенное снижение числа основных неблагоприятных коронарных событий [3]. Надо отметить, что и в других исследованиях при лечении гипертонической болезни ингибиторами АПФ, наряду с гипотензивным эффектом были продемонстрированы регрессия гипертрофии миокарда левого желудочка, уменьшение сосудистой гипертрофии при артериальной гипертензии, поддержание функции почек, замедление развития сахарного диабета [4,5,6,7,8,9].

В настоящее время мы пожизненно назначаем одновременно все большее число лекарств, основываясь только на том, что каждый отдельно взятый препарат оказывался эффективнее плацебо в хорошо спланированных исследованиях. Однако, сложение эффектов лекарств менее очевидно. Одновременное назначение нескольких препаратов создает ряд проблем. Это и соотношение дополнительной пользы по отношению к дополнительному риску побочных эффектов, появление проблем с “комплайенсом” (способностью пациента следовать предписанной терапии), высокая цена, а так же возможность одновременного влияния лекарства на несколько факторов риска. И это притом, что зачастую нам не удается достаточно эффективно воздействовать даже на один фактор риска.

В представленной статье обсуждаются необходимые доказательства и обоснование для добавления ингибиторов АПФ к общепринятому лечению в качестве пожизненной терапии всем пациентам с КБС.

Биология атеросклероза: холестерин ЛПНП и АПФ.

Экспериментальные работы, клинические наблюдения и исследования значительно улучшили наше представление о патогенезе атеросклероза и формировании атеросклеротической бляшки; о причинах развития обострений КБС.
Повышение в плазме крови холестерина ЛПНП в первые 40 лет жизни сопровождается формированием окисленных липопротеинов. Считается, что они вызывают оксидативный стресс и патологическую активацию клеток эндотелия, макрофагов, Т-лимфоцитов и гладкомышечных клеток.[1,10,11] Это приводит к трем основным видам нарушения функции клеток сосудистой стенки, которые наблюдаются на всех стадиях атеросклеротического процесса.

Во-первых, снижение локальной продукции NO ведет к нарушению рефлекторной вазодилатации и появлению парадоксальной вазоконстрикции. Во-вторых, нарушается обратная связь, регулирующая транскрипцию определенных генов. Развивается воспалительная реакция вследствие экспрессии генов адгезивных молекул эндотелием и секреции хемоаттрактантов, факторов роста и цитокинов. Начинается миграция и активизация клеток воспаления внутри сосудистой стенки. В-третьих, окисленные ЛПНП обуславливают прокоагулянтное взаимодействие эндотелия и крови посредством увеличения экспрессии ингибитора тканевого активатора, патологической адгезии тромбоцитов и локальной выработки тромбина. В конечном счете, описанные выше механизмы ведут к формированию бляшки, ее дестабилизации и развитию стеноза. В отдельно взятой бляшке происходит увеличение липидного компонента и истончение фиброзной покрышки. Под воздействием окисленных ЛПНП макрофаги вырабатывают металлопротеиназы матрикса, которые разрушают структурные белки, что приводит к разрыву покрышки бляшки.[1,11,12,13,14]

В то время как в описанном выше патофизиологическом механизме основную роль играют окисленные ЛПНП, хорошо известные факторы риска, очевидно, ускоряют этот процесс. Надо принимать во внимание межклеточные взаимодействия и механизмы, которые следуют за воздействием окисленных ЛПНП на сосудистую стенку на локальном уровне. Так например, известно, что окисленные ЛПНП вызывают активизацию генов, кодирующих выработку ангиотензина II, в частности в клетках воспаления, находящихся в атеросклеротических бляшках. Ангиотензин II способен усиливать следующие процессы: 1) синтез холестерина макрофагами; 2) экспрессию рецептора LOX-1 эндотелием; 3) окисление ЛПНП эндотелием и макрофагами; 4) экспрессию молекул адгезии клетками эндотелия и макрофагами; 5) нарушение NO-опосредованной эндотелий зависимой дилатации артерий; 6) пролиферацию гладкомышечных клеток; 7) продукцию ингибитора тканевого активатора плазминогена и тканевого фактора эндотелием; 8) выработку макрофагами металлопротеиназ матрикса в «плечевых» участках бляшки [15,16,17,18,19,20,21].

Приведенные выше доказательства указывают на то, что активность АПФ и продукция ангиотензина II, усиливают нарушение многих важных процессов на клеточном уровне, инициированных окисленными ЛПНП в процессе атерогенеза. Кроме того, окисленные ЛПНП приводят к локальной продукции большого числа других сигнальных молекул, таких как интерлейкин-6, моноцитарный хемоаттрактантный протеин -1, факторы роста и моноцитарный колоний стимулирующий фактор (MCSF) [1].

Экспериментальные и клинические исследования показали, что многие из описанных выше механизмов атерогенеза могут быть заблокированы путем ингибирования АПФ. В частности, ингибирование АПФ улучшает эндотелиальную функцию, уменьшает относительное число макрофагов в атероме, ограничивает развитие атеросклеротического процесса в нескольких экспериментальных моделях и приводит к снижению в плазме уровней МСР-1 и тканевого фактора у пациентов с атеросклерозом, в том числе с проявлениями коронарной болезни сердца. Кроме того, применение ингибиторов АПФ ограничивало прогресс атеросклеротических поражений сонных артерий по данным ультразвуковых исследований [3,17,18,19,20,21].

Данные клинических исследований с применением ингибиторов АПФ

Помимо экспериментальных данных, приведенных выше, мы имеем результаты крупных контролируемых клинических исследований по применению ингибиторов АПФ у больных с нарушенной функцией левого желудочка после инфаркта миокарда. В них было продемонстрировано существенное снижение риска развития основных коронарных событий [22,23,24,25]. В последнем исследовании НОРЕ были получены ожидаемые доказательства того, что применение ингибиторов АПФ может снизить риск развития инфаркта миокарда, смерти, ишемических событий, инсульта, а так же – возможно - отсрочивает развитие сахарного диабета 2-го типа. Мы предполагаем, но не можем в настоящее время доказать, что в этом исследовании ингибиторы АПФ улучшали эндотелиальную функцию, уменьшали воспаление или прокоагулянтную активность сосудистой стенки в пораженных атеросклерозом сосудах, как в экспериментальных исследованиях. Однако, надо отметить, что результаты полученные в НОРЕ у больных с атеросклерозом очень схожи с клиническим эффектом, полученным в исследованиях CARE и 4S, где применялись статины у больных с клиническими проявлениями КБС [3,26].

Взаимовлияние процессов снижения ЛПНП и ингибирования АПФ

Холестерин ЛПНП и ангиотензин II по всей видимости, обладают схожей активностью в патобиологии атеросклероза. В связи с этим ожидалось, что ингибирование АПФ окажется наиболее эффективно у пациентов с повышенным уровнем ЛПНП, артериальной гипертензией и клинически значимым атеросклерозом сосудов. Действительно, данные клинических испытаний подтвердили эти предположения – положительный эффект в указанных группах больных наблюдался в исследованиях Trend, Quiet (больные с уровнем ЛПНП >130 мг/дл), Quo Vadis и HOPE [3,27,28] Напротив, можно ожидать, что у пациентов с низким уровнем ЛПНП и/или нормальным уровнем артериального давления, эффект от добавления к лечению ингибиторов АПФ окажется небольшим. И это предположение подтверждается предварительными данными исследований Trend, Quiet, SCAT. Так в исследовании Trend у больных с повышенным уровнем холестерина ЛПНП (>130 мг/дл) наблюдалось значительное улучшение функции эндотелия при применении квинаприла, в то время как в группе с более низкими значениями ЛПНП – такого эффекта не наблюдалось. В исследовании Quiet, где изучали развитие коронарного атеросклероза, выявлен положительный эффект у больных с уровнем ЛПНП в плазме более 130 мг/дл. В исследовании SCAT изучался эффект комбинированного и раздельного назначения статинов и ингибиторов АПФ на прогрессирование атеросклеротических бляшек в коронарных артериях у больных с КБС. Оба препарата по отдельности приводили к уменьшению числа коронарных событий. Однако, при их комбинации сложения эффектов не наблюдалось [3,27,28,29]

Ни в одном из крупных контролируемых исследований с использованием ингибиторов АПФ у пациентов с артериальной гипертензией исходно не была запланирована оценка эффективности в зависимости от уровня холестерина ЛПНП и артериального давления. Так в исследовании НОРЕ статины принимали только 29% больных и исследователям еще предстоит оценка эффекта ингибиторов в зависимости от дозы статинов и уровня ЛПНП исходно и на протяжении исследования [3]. По неопубликованным предварительным данным, представленным исследователями НОРЕ, у пациентов с исходным уровнем артериального давления менее 120/80 мм.рт.ст. эффект оказался минимальным или его не было вовсе.

Резюме и предварительные заключения

Некоторые исследования со статинами задумывались специально для выявления групп пациентов, у которых снижение ЛПНП будет эффективно. В настоящее время мы практикуем в «пост аспириновую» и «пост статиновую» эру. Те же самые вопросы встают сейчас при назначении ингибиторов АПФ. Необходимо выяснить пользу назначения ингибиторов АПФ у больных с низким артериальным давлением в сравнении с гипертониками, у пациентов с низким и повышенным уровнем ЛПНП, а так же у лиц, уже принимающих статины. В продолжающемся исследовании РЕАСЕ оценивается эффект ингибиторов АПФ у пациентов с невысоким уровнем ЛПНП на фоне терапии статинами (70% против 29% в исследовании НОРЕ). Ожидается, что в этом исследовании будут получены данные о пользе назначения ингибиторов АПФ у больных с низким риском коронарных событий [29]

Как было продемонстрировано в крупных исследованиях, в частности в исследовании НОРЕ, ингибиторы АПФ обладают выраженными положительными эффектами у больных с дисфункцией левого желудочка, диабетом, артериальной гипертензией, атеросклерозом. При этом назначение этих препаратов сопровождается относительно небольшим числом серьезных побочных эффектов. В том случае, если мы планируем добавить еще одно лекарство для длительного (пожизненного) приема для лечения больных с атеросклерозом в качестве нового стандарта, то необходимо дать ответы на поставленные выше вопросы, особенно в отношении баланса эффективности и избыточности предлагаемой терапии. Только после этого можно быть уверенным, что наши назначения приведут к существенному улучшению в состоянии пациентов.

Библиография
1. Adams, MR, Kinlay, K, Blake, GJ, Orford, JL, Ganz, P, Selwyn, AP. Atherogenic Lipids And Endothelial Dysfunction: Mechanisms in the Genesis of Ischemic Syndromes. Annu. Rev. Med. 2000;51:149-167.
2. Selwyn AP, Braunwald, EB. Ischemic Heart Disease In, Harrison's, Principles of Internal Medicine. Ch. 244, page 1399, 15th Edition.
3. The HOPE Study Investigators. Effects on angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53.
4. Pfeffer MA, Braunwald E, Moy6 LA, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE,Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC, Klein M, Lamas GA, Packer M, Rouleau J, Rouleau JL, Rutherford J, Wertheimer JH, Hawkins CM, on behalf of the SAVE Investigators. The effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med 1992;327:669-77.
5. The SOLVD Investigators Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congesitve heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302.
6. Yusuf S, Pepine CJ, Garces C, Pouleur H, Salem D, Kostis J, Benedict C, Rousseau M, Bourassa M, Pitt B. Effect of enalapril on myocardial infarction and unstable angina in patients with low ejection fractions. Lancet 1992;340-:1173-8.
7. The SOLVD Investigators. Effect on enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptornatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685-91.
8. Rutherford JD, Pfeffer MA, Moy LA, Davis BR, Flaker GC, Kowey PR, Lamas GA, Miller HS, Packer M, Rouleau JL, Braunwald E, on behalf of the SAVE investigators. Effects of captopril on ischernic events after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargment Trial. Circulation 1994;90:1731-8.
9. Kober L, Torp-Pederson C, Carlsen JE, Bagger H, Eliasen P, Lyngborg K, Videbaek J, Cole DS, Auclert L, Pauly NC, Aliot E, Persson S, Camm AJ. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 1995;333:1670-6.
10. Fox KM, Henderson JR, Bertrand ME, Ferrari R, Remme WJ, Simmons ML. The European trial on reduction of cardiac events with perindopril in stable coronary artery disease (EUROPA). E Heart J 1998;119:52-5.
11. Lilly LS, Pratt RE, Alexander RW, Larson DM, Ellison KE, Gimbrone MA Jr, Dzau VJ. Renin expression by vascular cells in culture. Circulation Research 1985 Aug.;57(2):312-8.
12. Weir MR, Dzau VJ. The renin-angiotensin-aldosterone system: a specific target for hypertension management. [Review] [69 refs]. Amer J Hypertension 1999 Dec.;12(12 Pt3):205S-213S.
13. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, Gaspari F, Benini R, Remuzzi G. Renal Function and requirement for dialysis in chronic nephropathy patients on long-term ramipril: REIN follow-up trial. Lancet 1998; 352(9136): 1252-6.
14. Hayek T, Attias J, Coleman R, Brodsky S, Smith J, Breslow JL, Keidar S. The angiotensin-converting enzyme inhibitor, fosinopril, and the angiotensin II receptor antagonist, losartan, inhibit LDL oxidation and attenuate atherosclerosis independent of lowering blood pressure in apolipoprotein E deficient mice. Cardiovascular Research 1999;44(3):579-87.
15. Brown NJ, Vaughan DE. Prothrombotic effects of angiotensin. Advances in Internal Medicine 2000;45:419-29.
16. Brown NJ, Agirbasli M, Vaughn DE. Comparative effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II type 1 receptor antagonism on plasma fibrinolytic balance in humans. Hypertension 1999;34(2):285-90.
17. Keidar S, Attias J, Coleman R, Wirth K, Scholkens B, Hayek T. Attenuation of atherosclerosis in apolipoprotein E-deficient mice by ramipril is dissociated from its antihypertensive effect and from potentiation of bradykinin. J Cardiovasc Pharma 2000;35(1):64-72.
18. Hayek T, Aviram M, Heinrich R, Sakhnini E, Keidar S. Losartan inhibits cellular uptake of oxidized LDL by monocyte-macrophages from hypercholesterolemic patients. Biochemical & Biophysical Research Communications 2000;273(2):417-20.
19. Keidar S, Attias J, Heinrich R, Coleman R, Aviram M. Angiotensin II atherogenicity in apolipoprotein E deficient mice is associated with increased cellular cholesterol biosynthesis. Atherosclerosis 1999;146(2):249-57.
20. Miyazaki M, Sakonjo H, Takai S. Anti-atherosclerotic effects of an angiotensin converting enzyme inhibitor and an angiotensin II antagonist in Cynomolgus monkeys fed a high-cholesterol diet. British Journal of Pharmacology 1999; 128(3):523-9.
21. Pfeffer MA. Enhancing cardiac protection after myocardial infarction: rationale for newer clinical trials of angiotensin receptor blockers. American Heart Journal 2000;139(1 Pt 2):S23-8.
22. Latini R, Tognoni G, Maggiooni AP, Baigent C, Braunwald E, Chen ZM, Collins R, Flather M, Franzosi MG, Kjekshus J, Liu LS, Peto R, Pfeffer M, Pizzetti F, Santoro E, Sleight P, Swedberg K, Tavazzi L, Wang W, Yusuf S. Clinical effects of early angiotensin-converting enzyme inhibitor treatment for acute myocardial infarction are similar in the presence and absence of aspirin: systematic overview of individual data from 96,712 randomized patients. Journal of the Amer Coll Cardiol 2000; 35(7):1801-7.
23. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G, Torp-Pedersen C, Ball S, Pogue J, Moye L, Braunwald E. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000;355(9215):1575-81.
24. Solomon SD, Pfeffer MA. Myocardial infarction, ventricular remodeling, and angiotensin-converting enzyme inhibition: where we stand today. Am Heart J 1998;136(6):931-3.
25. Sacks FIVI, Pfeffer MA, Moy6 LA, Rouleau JIL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JMO, Wun C-C, Davis BR, Braunwald E, for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9.
26. Furberg CD. Pitt B. Are all angiotensin-converting enzyme inhibitors interchangeable? J Am Coll Cardiol 2001;37(5):1456-60.
27. Chashin-Hemphill L. et al, for the Quiet Investigators JACC 1997:27:85A, Abstract 721-1.
28. Teo KK, Burton JR, Buller CE, Plante S, Catellier D, Tymchak W, Dzavik V, Taylor D, Yokoyama S, Montague TJ. Long-Term Effects of Cholesterol Lowering and Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition on Coronary Atherosclerosis: The Simvastatin/Enalapril Coronary Atherosclerosis Trial (SCAT) Circulation 102:1748-1754.
29. Pfeffer MA, Domanski, M, Rosenber Y,Verter J,Geller N, Albert P, Hsia J, Braunwald E. Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (The PEACE Study Design). Am J Cardiol 1998;82:25H-30H.

Источник: http://athero.ru/disc_apf.htm


Обмануть сканер сетчатки глаза более чем реально, считает группа ученых