Сколиоз при короткой ноге

Большая черная ягода для зрения


Читать дальше

Календулы настойка при варикозе

Сильная пульсация в животе и давящая перемещающая боль в правое подреберье и в спину что это


Читать дальше

Простуда позвоночника и ее симптомы

Стандарты оказания медицинской помощи коксартроз


Читать дальше

Резорб предстательной железы


диуретик для лечения гипертонического криза

Рак предстательной железы

»» Содержание
Б.П. Матвеев,
Б.В. Бухаркин,
В.Б. Матвеев

Глава 5. Скрининг рака предстательной железы

В предыдущей главе мы подробно остановились на современных методах диагностики. Но встают вопросы: как использовать все упомянутые исследования, когда, в какой последовательности, с какого возраста. Эти вопросы обусловлены тем, что рак предстательной железы в I и II стадии заболевания клинически не проявляется, т.е. начальные стадии болезни можно выявить только активными профилактическими обследованиями мужского населения. О ценности массовых обследований мужчин для выявления рака предстательной железы мнения противоречивы (табл. 17). Существует значительное расхождение между распространенностью заболевания с клиническими проявлениями и распространенностью микроскопических очагов рака. Кроме того, невозможно точно предсказать, у какой категории больных заболевание будет прогрессировать. Таким образом, раннее выявление рака с клиническим проявлениями пока еще не предоставило убедительных доказательств увеличения выживаемости. Нет сомнений, что раннее выявление должно снижать частоту осложнений и таким образом улучшать качество жизни и увеличивать выживаемость. Однако у пожилых мужчин положительный эффект может быть не столь значительным, как у более молодых больных, так как вероятность значительного прогрессирования заболевания в течение жизни у них ниже.

Таблица 17. Массовые обследования на рак предстательной железы.

Преимущества:
- Наличие простых методов обследования (ПСА, пальцевое исследование предстательной железы)
- Выявление опухоли на ранних стадиях, когда возможно полное излечение
- Благоприятное психологическое действие на мужчин, чьи результаты оказались отрицательными
- Могут уменьшить частоту осложнений и смертность от рака предстательной железы.

Недостатки:
- Высока вероятность выявления медленно растущих опухолей
- Эффективность в отношении снижения смертности не доказана
- Некоторые выявленные случаи могут никогда не перерасти в заболевание с клиническими проявлениями
- Ложноположительные результаты настораживают больных
- Дорогостоящие методы, требующие больших временных затрат
- Биопсия под контролем трансректального УЗИ осложняется инфекцией в 2% случаев.

Для ранней диагностики рака предстательной железы необходимо решать задачи: по какой методике проводить осмотры, какие исследования целесообразно использовать, насколько они чувствительны и специфичны, и что дает ранняя диагностика для результатов лечения рака предстательной железы. Хотя на первый взгляд поставленные вопросы кажутся простыми, но далеко не все до сих пор решены, и дискуссии вокруг них продолжаются. Поэтому остановимся подробнее на скрининге рака предстательной железы.

В настоящее время программы скрининга, направленные на раннее выявление опухолевых заболеваний, рассматриваются как основные составляющие противораковой борьбы. Успех скрининга зависит от таких факторов, как биологические особенности и клиническое течение опухолевого процесса, методов исследования, их чувствительности, специфичности и правильного выбора критериев эффективности.

В последние годы возник повышенный интерес к проблеме скрининга рака предстательной железы в связи с тем, что он является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований мужчин. В некоторых развитых странах, как мы уже отмечали выше, смертность при этом заболевании занимает второе место среди всех причин смертности от рака. Рост заболеваемости раком предстательной железы и в определенной степени увеличение смертности от рака предстательной железы происходят значительно быстрее увеличения продолжительности жизни населения. Причины происходящего пока не установлены. На ранних стадиях заболевания рак предстательной железы клинически не проявляется, а появление симптомов болезни чаще всего связано с далеко зашедшим опухолевым ростом. Поэтому приблизительно у половины больных в момент обращения опухоль распространена за пределы предстательной железы. В таких случаях прогноз очень плохой, так как средняя выживаемость не превышает 30 месяцев.

Когда заболевание ограничено предстательной железой, результаты хирургического или лучевого лечения хорошие: средняя выживаемость для больных раком предстательной железы в стадии В (клиническая стадия) превышает 15 лет. В течение последних 10 лет применение методов ранней диагностики и лечения на ранних стадиях оправдывают растущий интерес к проблеме скрининга рака предстательной железы. Несмотря на публикации и благоприятные результаты отдельных исследований по ранней диагностике рака предстательной железы, поддерживаемые рядом авторов, это не привело к развитию скрининга на уровне популяции. И в то же время в отсутствии перспектив первичной профилактики скрининг рака предстательной железы в последние годы рассматривается как возможный путь снижения смертности отданной формы рака. В настоящее время наиболее эффективными методами раннего выявления рака предстательной железы является комбинация пальпаторного исследования через прямую кишку, определение специфического антигена предстательной железы (ПСА) и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) (Woolf H.S., 1994; Schwab L. с соавт; 1991).

Так Lee с соавт. в 1988 г. обследовали самостоятельно обратившихся 784 мужчины старше 60 лет. Исследованием было предусмотрено сравнить клиническую значимость ТРУЗИ и метода пальцевой ректальной пальпации в выявлении рака предстательной железы. С помощью ТРУЗИ было обнаружено 20 случаев, пальцевым методом - 10 случаев рака предстательной железы. Чувствительность ТРУЗИ оказалась в 2 раза выше по сравнению с пальцевым методом. Проведенные в США исследования (Metlin С с соавт., 1991) показали, что чувствительность ТРУЗИ значительно выше пальцевого исследования (77.7% против 57.9%; р < 0.05). Данный проект является одним из крупнейших исследований по изучению эффективности раннего обнаружения рака предстательной железы и имеет ряд особенностей. В исследовании приняло участие 10 медицинских учреждений, представляющих различные штаты страны. Две тысячи девятьсот девяносто девять мужчин в возрасте 55-70 лет на протяжении пяти лет проходили ежегодное обследование, включающее пальцевой метод, ТРУЗИ и определение уровня ПСА. Частота обнаружения рака на первом году обследования составила 2.8%, на 2-ом и 3-ем годах 1.9% и 1% соответственно. Анализ выявленных случаев рака показал, что сочетание 3-х диагностических методов способствовало выявлению клинически значимых, потенциально излечимых опухолей. Этот проект считается уникальным исследованием с той точки зрения, что был проведен сравнительный анализ 3-х методов исследования: опухоли, выявленные методом ректальной пальпации, имели тенденцию к более запущенным формам по сравнению с опухолями, обнаруженными только с помощью ТРУЗИ или измерением уровня ПСА.

Это было когортное исследование, в котором проводилась оценка множественных конечных результатов. Однако на основании полученных данных не представляется возможным с уверенностью показать, что смертность от рака предстательной железы можно снизить путем использования доступных методов ранней диагностики. Для этого необходим длительный период прослеживания, который быть может даст важную дополнительную информацию (Mettlin С. с соавт., 1995).

В настоящее время нет также достаточных доказательств в поддержку политики скрининга с использованием ПСА. В связи с этим и возникла необходимость проведения рандомизированных исследований, доказывающих успех скрининга с применением ПСА. Наряду с этим остаются сомнения по вопросу целесообразности использования ПСА в скрининге из-за соображений стоимости-эффективности. Сторонники и критики скрининга признают, что с помощью ПСА можно обнаружить ранние формы рака, но убедительных доказательств влияния маркера на снижение смертности в настоящее время не существует. Кроме того, пока нет и единой точки зрения что считать успехом скрининга и каковы должны быть доказательства признания целесообразности скрининга (Mandelson М. с соавт.; 1995).

Проведенный в последнее время ряд исследований (Catalona W. с соавт., 1991; Brawer М., 1992) продемонстрировал, что использование специфического антигена предстательной железы в качестве скринингового теста, способствовало увеличению степени обнаружения рака предстательной железы по сравнению с уровнем выявления, достигнутом при помощи пальцевого метода. Catalona с соавт.(1991) организовали исследование по определению уровня ПСА у 1653 здоровых мужчин 50 лет и старше. В данном исследовании частота обнаружения рака предстательной железы составила 2.2%. Brawer с соавт. (1992) в аналогичном исследовании у 1249 здоровых мужчин без семейного анамнеза рака предстательной железы обнаружили рак в 2.6% случаях. В работах Catalona с соавт. и Brawer с соавт. доля невыявленных опухолевых образований при использовании только пальцевого метода составила соответственно 32% и 38%. В другом исследовании Catalona с соавт. (1993) показали, что скрининге применением ПСА приводит к выявлению значительного числа локальных форм рака по сравнению, например, с применением только пальцевого метода. В связи с этим возникает вопрос, имеет ли клиническое значение обнаружение непальпируемых опухолей или это микроскопические образования, не имеющие биологического значения для пациента? В результате патоморфологических исследований было установлено, что опухоли предстательной железы меньше, чем 0.5 мл в объеме не являются угрожающими для жизни больного, и к ним надо относиться с выжидательной позиции (Kabablin J.N. с соавт., 1989). По классификации TNM такие опухоли относят к категории T1c. С целью определения клинической значимости опухолей в стадии T1c интенсивному изучению были подвергнуты данные патологических характеристик этих опухолей. Анализ 500 случаев рака предстательной железы в стадии T1c после радикальной простатэктомии показал, что 53-68% случаев рака носили локальный характер. Специалисты обеспокоены тем, что широкое использование ПСА и нарастающее выявление непальпируемых опухолей предстательной железы приведет к тому, что в большинстве случаев эти опухоли будут представлять так называемые "незначительные раки" и будет проводится ненужное лечение (Brawer М. с соавт., 1992; Epstein J. с соавт., 1994). От 11 до 30% опухолей в стадии T1c имеют размеры < 0.5см, они редко прогрессируют клинически, и пока нет надежного метода дифференцирования их от значительных опухолей. Выявить их тенденцию к прогрессированию позволяют повторяющиеся измерения ПСА в процессе наблюдения. Ряд исследователей изучили данные патоморфологического анализа непальпируемых, выявленных с помощью ПСА опухолей предстательной железы в целях получить ответ на два важных вопроса:

1. Данные опухоли представляют клиническую значимость для пациента.

2. Излечимы ли они?

Oesterling J. с соавт. (1993) проанализировали 208 таких случаев рака и обнаружили, что патологоанатомические характеристики опухолей, выявленных с помощью ПСА, очень схожи с таковыми при клинических стадиях Т2а и Т2b рака предстательной железы, выявленных с помощью пальцевого метода и носящих локальный характер. Средний объем опухоли, выявленной с помощью ПСА, составил 6.4 мл в сравнении с 5.2 мл для опухолей, выявленных пальцевым методом. Двадцать три пациента (11%) с непальпируемыми опухолями и 21 больной (10%) с пальпируемыми опухолями имели объем опухоли меньше 0.5 мл. Эти исследования указывают на то, что большинство непальпируемых, выявленных с помощью ПСА опухолей предстательной железы обладают достаточным объемом, чтобы рассматриваться как клинически значимые образования (Scaletsky R. с соавт., 1993).

Ряд патологических процессов в предстательной железе: доброкачественная гиперплазия, острый и хронический простатит и др. могут вызвать повышение уровня ПСА. Фактически около 25% мужчин с гистологически подтвержденным диагнозом доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГП) имеют показатель ПСА выше принятых границ нормы 0.0-4.0 нг/мл.

Partin с соавт. (1990) сравнили отдельные показатели уровня ПСА у мужчин с диагнозом ДГП с таковыми у больных с местно-распространенным раком предстательной железы и обнаружили распределение показателей у этих 2-х групп больных очень схожими. Среднее значение показателей концентрации ПСА составило 5.9 нг/мл для мужчин с ДГП и 5.6 нг/мл для мужчин с раком предстательной железы. С целью совершенствования возможностей ПСА как опухолевого маркера и именно для определения пальпируемых образований в последние годы были разработаны и изучены новые критерии, такие как: плотность ПСА (PSAD) (Brawer М. с соавт., 1992; Benson М. с соавт. 1992; Kalich J. с соавт., 1994), скорость нарастания уровня ПСА (Oesterling J. с соавт., 1993; Carter Н. с соавт., 1994), свободный ПСА (Stenman U. с соавт.,1991), и возрастно-специфические границы уровней ПСА.

Kleer с соавт.(1993), анализируя истории болезни 945 мужчин, перенесших радикальную простатэктомию, подтвердили перекрест показателей ПСА по морфологическим стадиям. Тем не менее 70% из числа пациентов с дооперационным уровнем ПСА меньше 2 нг/мл имели локальные опухоли, и 82% больных с уровнем ПСА более 50 нг/мл имели либо прорастание опухолью капсулы предстательной железы или поражение тазовых лимфатических узлов. Partin А. с соавт. (1993) проанализировали истории болезни 703 мужчин, перенесших радикальную простатэктомию, и разработали таблицы вероятного предсказания морфологической стадии. Исходя из результатов данной работы, сочетание 3-х предоперационных переменных (клиническая стадия, градация Глиссона, уровень ПСА) оказалось более точным для предсказания окончательной морфологической стадии, чем использование каждой из них в отдельности. Учитывая, что ПСА может быть хорошим предсказателем морфологической стадии с условием использования 3-х переменных, Bluestein D. с соавт. (1994) задали очень простой вопрос: может ли концентрация ПСА достоверно предсказать состояние тазовых лимфатических узлов с тем, чтобы исключить двухстороннюю лимфаденэктомию у отдельных больных? Чтобы ответить на данный вопрос было проанализировано 1632 истории болезни больных, перенесших двухстороннюю тазовую лимфаденэктомию параллельно с радикальной простатэктомией или без нее. Было обнаружено, что уровень сывороточного ПСА наилучшим образом предсказывает метастазы в тазовые лимфатические узлы (р < 0.0001). Однако роль маркера может быть увеличена, принимая во внимание данные градации Глисона и местно-клиническую стадию. Разработанная статистическая модель с использованием всех 3-х переменных дает возможность специалисту оценить на индивидуальной основе состояние тазовых лимфатических узлов (Oesterling J. с соавт., 1996).

В последние годы большой интерес в скрининговых программах представляет проблема определения отдельных форм ПСА, так как этот маркер существует как в свободной, так и в связанной форме. Было показано, что у больных с ДГП в сыворотке крови присутствует больше свободного ПСА по отношению к общему ПСА (общий ПСА + свободный ПСА = связанный ПСА). У больных раком предстательной железы данный маркер в большем количестве присутствует в связанной форме. Такие отличия и явились причиной для разработки нового диагностического механизма по ранней диагностике рака предстательной железы: отношение свободного ПСА к общему. Ценность данного диагностического теста заключается в совершенствовании специфичности метода определения уровня ПСА , что привело к снижению ложноположительных результатов, а также явилось шагом вперед в вопросе ранней диагностики рака предстательной железы. Reissigl А. с соавт. (1996) провел проспективное исследование, в котором в дополнение к измерению уровня ПСА произвел измерение соотношения свободного к общему ПСА, используя материалы глубокой заморозки. Анализ показал, что данное соотношение +/- 18% можно использовать как критерий для взятия биопсии, и при этом исключаются 48.3% отрицательных биопсий. Если соотношение < 20%, это сокращает число биопсий на 36.7%, потеря невыявленных раков предстательной железы составляет 10%. Таким образом, авторы пришли к заключению, что измерение соотношения уровня свободного к общему ПСА снижает число ненужных биопсий при скрининге рака предстательной железы с использованием ПСА, при этом не происходит пропуска значительного числа опухолей (Reissigl А., с соавт., 1996) .

Приведя краткий обзор литературных данных по скринингу рака предстательной железы, значимости различных методов исследования в выявлении рака, мы приведем конкретные данные, которые были получены в ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Целью осуществления программы являлось усовершенствование организационных форм и методов раннего выявления рака предстательной железы. Методами исследования являлись пальцевое ректальное исследование предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование, проведение иммунологических исследований (ПСА). Уточняющими методами являлись - пункционная биопсия предстательной железы с морфологическим исследованием материала.

Авторы поставили перед собой несколько задач: оценить специфичность и чувствительность применяемых методов диагностики, оценить стоимость и эффективность проводимых мероприятий, установить значение ранней диагностики на результаты лечения рака предстательной железы. Для уточнения возможностей пальцевого ректального и трансректального ультразвукового исследований после осмотра пациента выставлялся предварительный диагноз по каждому методу, а затем - окончательный диагноз на основании всех трех методов.

За прошедший период с момента начала программы прошло обследование 450 мужчин.

Распределение их по возрасту представлено в табл. 18.

Таблица 18. Распределение обследуемых мужчин по возрасту.

Возраст 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и > Всего
Кол-во больных (%) 29
(6.4%)
98
(21.8%)
13
(38.4%)
130
(28.9%)
20
(4.5%)
450
(100%)

Таким образом, большинство обследуемых (60.2%) находились в возрасте от 50 до 70 лет. Мы, как и большинство исследователей, занимающихся проблемой скрининга рака предстательной железы, придерживаемся мнения, что критическим возрастом является промежуток от 50 до 70 лет. В более раннем возрасте это заболевание встречается довольно редко, а после 70 лет проводить скрининг является мало целесообразным.

Анализируя полученные нами данные, можно отметить, что из 450 осмотренных мужчин уровень сывороточного ПСА до 4 нг/мл отмечен лишь у 206 (45.8%). Подробные данные представлены в табл. 19.

Таблица 19. Распределение осмотренного контингента по уровню ПСА.

Уровень ПСА Количество
осмотренных
%
До 4 нг/мл 206 45.8%
4 нг/мл 135 30.0%
10-20 нг/мл 69 15.4%
20-30 нг/мл 15 3.3%
30-100 нг/мл 21 4.7%
> 100 нг/мл 4 0.8%
Всего 450 100%

Как следует из представленной табл. 19, у большинства осмотренного контингента (75.8%) уровень ПСА находился в пределах до 10 нг/мл.

У обследованных нами пациентов с уровнем ПСА менее 4 нг/мл были установлены следующие диагнозы: норма у 73 (35.4%), доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) у 67 (32.5%), простатит у 39 (19%), сочетание ДГП и простатита у 27 (13.1%).

У обследуемых в группе с уровнем ПСА от 4 до 10 нг/мл распределение диагнозов было следующим: норма у 24 (17.8%), ДГП у 74 (54.8%), простатит у 17 (12.6%), сочетание ДГП и простатита у 18 (13.3%), рак у 2 (1.5%).

В группе с уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл установлены следующие диагнозы: норма у 6 (8.7%), ДГП у 48 (69.6 %), простатит у 3 (4.3%), сочетание ДГП и простатита у 8 (11.6%), рак выявлен у 4 (5.8%).Таким образом, с повышением уровня ПСА с 10 до 20 нг/мл выявляемость рака увеличивается по нашим данным с 1.5% до 5.8%.

В группе с уровнем ПСА от 20 до 30 нг/мл ДГП выявлена у 6 (40%), простатит у 1 (6.7%), ДГП в сочетании с простатитом 3 (20%), рак у 5 (33.3%). Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о значительно более низком проценте выявления рака в этой группе (33%) по сравнению с литературными данными (74%).

Это в какой-то мере может объясняться тем, что диагностическая значимость почти всех опухолевых маркеров ограничена из-за ложноположительных значений, наблюдаемых при некоторых не онкологических заболеваниях.

В группе обследованных нами мужчин с уровнем ПСА от 30 до 100 нг/мл диагноз был следующим: ДГП - 7 (33.3%), ДГП в сочетании с простатитом - 3 (14.3%), рак - у 1 1 (52.4%). У 4 больных с уровнем ПСА более 100 нг/мл установлен диагноз рака предстательной железы у 3, ДГП - у 1.

Полученные данные согласуются с литературными и свидетельствуют о высокой частоте рака в группе с уровнем ПСА более 30 нг/мл. Результаты полученные в нашем исследовании представлены в табл. 20.

Таблица 20. Изменения предстательной железы, диагностированные у обследованного контингента в зависимости от уровня ПСА.

Уровень ПСА Норма ДГП Простатит ДГП+Простатит Рак Всего
абс % абс % абс % абс % абс %
До 4 73 35.4 67 32.5 39 19 27 13.1 - - 206
4-10 24 17.8 74 54.8 17 12.6 18 13.3 2 1.52 135
10-20 6 8.7 48 69.6 3 4.3 8 11.6 4 5.8 69
20-30 - - 6 40 1 6.7 3 20 5 33.3 15
30-100 - - 7 33.3 - - 3 14.3 11 52.4 21
> 100 - - 1 - - - - 3 4
Итого: 103 22.9 203 45.1 60 13.3 59 13.1 25 5.6 450

Таким образом, анализируя полученные результаты, мы не можем однозначно высказаться о высокой диагностической ценности ПСА как самостоятельном методе диагностики рака предстательной железы, так как в группе со значительно повышенным уровнем (более 20 нг/мл) у 15 пациентов из 40 (37.5%) при тщательном обследовании не было выявлено рака. С другой стороны, имеются сведения о том, что при последующем наблюдении и серийных биопсиях (из 6 и более точек) в этой группе пациентов рак может быть обнаружен в 30-35% случаев.

Кроме того, полученные нами данные лишний раз подтверждают, что уровень ПСА может повышаться и до значительных величин при таких заболеваниях как ДГП и простатит.

При пальцевом ректальном исследовании подозрение на рак возникло у 29 (6.4%) осмотренных мужчин. У 11 из них (37.9%) рак подтвержден морфологически, у 1 (3.4%) имеется подозрение на рак, у 2 (6.8%) диагноз не подтвердился, у 9 (31%) имелась ДГП, у 1 (3.4%) простатит, сочетание ДГП и простатита - 3 (10.3%), 4 - биопсия не проводилась.

У этих 29 мужчин были установлены следующие диагнозы по данным трансректального ультразвукового исследования: ДГП - 2 (6.9%), ДГП в сочетании с простатитом - 2 (6.9%), простатит - 1 (3.4%), подозрение на рак в сочетании с ДГП - 7 (24.1%), высказано предположение о наличии рака у 15 (51.7%), склероз предстательной железы у 2 (6.9%).

Распределение этой группы по уровню ПСА было следующим: до 4 нг/мл -4 (13.8%), 4-10 нг/мл - 9 (31%), 10-20 нг/мл - 2 (6.9%), 20-30 нг/мл - 4 (13.8%), 30-100 нг/мл-7 (24.1%) свыше 100 нг/мл - 2 (6.9%).

Таким образом, пальцевое ректальное исследование остается одним из основных методов диагностики различных заболеваний предстательной железы, в том числе рака. Специфичность его составила в выявлении рака - 37.9%, что вполне согласуется с большинством литературных данных.

Трансректальная ультразвуковая томография имеет неоспоримые преимущества перед другими методами интроскопии, используемыми для визуализации предстательной железы. Возможность измерения линейных размеров, объема простаты, оценки ее внутренней структуры и состояния перипростатических тканей, а также выявления увеличенных регионарных лимфатических узлов позволяет использовать ультразвуковую томографию для определения клинической стадии рака предстательной железы.

Наличие биопсийного канала в корпусе датчика позволило выполнять трансректальную биопсию простаты под ультразвуковым наведением. Из 450 обследуемых нами мужчин данные трансректального ультразвукового исследования выявили изменения в предстательной железе, позволившие заподозрить наличие рака у 57 (12.7%), лишь у 19 (33%) из них диагноз был подтвержден морфологически. Таким образом, наши данные свидетельствуют о значительной "гипердиагностике" рака предстательной железы при трансректальном ультразвуковом исследовании, так как лишь у трети пациентов диагноз подтверждается. Это согласуется с мнением ряда авторов, которые считают, что ультразвуковая томография как самостоятельный метод, не может использоваться в скрининге рака предстательной железы из-за недостаточной специфичности (Chodak G.W, 1989, Lee с соавт., 1989).

Из 450 осмотренных мужчин необходимость в биопсии предстательной железы возникла в 102 случаях (22.7%), то есть практически каждому четвертому, что является крайне высоким показателем.

Показаниями к биопсии явились изменения, найденные только при пальцевом ректальном исследовании - у 4 (3.9%), изменения выявленные только при трансректальном ультразвуковом исследовании - у 12 (11.8%), только повышение уровня ПСА более 10 нг/мл - у 30 (29.4%) обследуемых. У остальных 56 (54.9%) основанием для биопсии были различные сочетания изменений, найденных при всех методах исследования.

На наш взгляд, подобная ситуация была вызвана некоторой "излишней" онкологической настороженностью на начальных стадиях исследования, что значительно удорожало его. В настоящее время в литературе широко обсуждается вопрос о стоимости различных методов, применяемых при скрининге рака предстательной железы. Одним из самых дорогих признана биопсия и морфологическое исследование. Однако мы не можем до настоящего времени отказаться от нее в тех случаях, когда имеются хоть какие-либо изменения, подозрительные в отношении рака - будь то пальпаторные данные, изменения найденные при трансректальном ультразвуковом исследовании или повышение уровня ПСА.

Из 450 осмотренных мужчин рак предстательной железы был выявлен у 25 (5,6%). Распределение больных по возрасту было следующим: 50-59 лет - 2, 60-69 лет - 8, 70-79 лет - 13, и старше 80 лет - 2 больных.

Таким образом, 15 (60%) из них были в возрасте старше 70 лет. Распределение больных по стадиям заболевания: T1N0M0 - 1, Т2N0-ХМ0 - 19, T2N0M1 - 1, Т3N0ХМ0 - 4. Следовательно, 20 (80%) больных, выявленных при скрининге, имели начальную стадию заболевания, что позволяло провести им радикальное лечение.

По гистологическому строению больные раком предстательной железы распределились следующим образом: аденокарцинома - 20 (80%) , сочетание аденокарциномы и криброзного рака - 3 (12%), рак без указания строения 2 (8%).

Данные об уровне сывороточного ПСА у больных раком предстательной железы представлены в табл. 21.

Таблица 21. Концентрация ПСА у больных с выявленным раком предстательной железы.

Уровень ПСА Количество
осмотренных
%
До 4 нг/мл - -
4 нг/мл 2 8%
10-20 нг/мл 4 16%
20-30 нг/мл 5 20%
30-100 нг/мл 11 44%
> 100 нг/мл 3 12%
Всего 25 100%

Таким образом, у всех пациентов имелось повышение уровня ПСА выше нормы, у подавляющего числа (92%) уровень ПСА был выше 10 нг/мл.

Среди пациентов с морфологически верифицированным раком предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании рак был заподозрен у 15 (60%), по данным трансректального ультразвукового исследования диагноз рака не вызывал сомнений у 18 (72%), и подозрение на рак возникло у 4(16%).

Таким образом, трансректальное ультразвуковое исследование оказалось более чувствительным по сравнению с пальцевым ректальным исследованием.

Заключая анализ полученных нами данных по первому году скрининга рака предстательной железы, можно отметить следующие важные моменты. Нам удалось выявить рак предстательной железы у 5.6% обследуемого контингента мужчин, что несколько выше приводимых в большинстве литературных источников данных (2.4-3.6%).

Исходя из приведенных данных, достоверность выявления рака предстательной железы повышается от применения следующих методов: трансректальное ультразвуковое исследование - 33%, пальцевое ректальное исследование - 37.9%, сочетание пальцевого и трансректального ультразвукового исследования - 45.5%, и сочетание всех трех методов (пальцевое исследование + трансректальное ультразвуковое исследование + ПСА > 10 нг/мл) - 69.2%. Исходя из вышеизложенного, мы считаем, что ни трансректальное ультразвуковое исследование, ни определение уровня ПСА не могут служить самостоятельными методами скрининга рака предстательной железы. Лишь комплексное обследование, включающее все три метода, позволяет с высокой степенью достоверности выявлять начальные стадии заболевания.

Остается пока не решенным вопрос экономического обеспечения подобных скриниговых программ. Ответить на него можно будет через несколько лет, после глубокого анализа возможностей улучшения ранней диагностики и выживаемости больных раком предстательной железы, выявляемых при скрининге.

Источник: http://medi.ru/doc/093105.htm


Аюрведическое средство от изжоги